Свидетельство о рождении

(серия, номер, дата выдачи)

Место фактического проживания ребенка

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

Адрес регистрации ребенка

(населенный пункт, улица, дом, квартира)

Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

Ф.И.О. матери/ адрес регистрации/ телефон

ФИО                                                                                                                         

Адрес регистрации                                                                                               Телефон                                                                                                                  

Ф.И.О. отца/ адрес

регистрации/ телефон

ФИО                                                                                                                         

Адрес регистрации                                                                                               Телефон                                                                                                                   

К заявлению прилагаю следующие документы

(нужное обвести кружочком)

1.        Копию свидетельства о рождении ребёнка.

2.        Медицинское заключение учреждения здравоохранения о состоянии здоровья ребёнка.

3.        Заявление с указанием родственников и других доверенных лиц, старше 18 лет, которые в особых ситуациях могут забрать ребёнка.

4.        Направление в детский сад.

5.        Свидетельство о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания на закреплённой территории или документ, содержащий

сведения о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту проживания.